Adaca | Inscrição

Informações da Criança

Nome:

Sexo: M F

Classificação:

Data de Nascimento:

Encontra-se em escola regular? Sim Não

Sabe ler? Sim Não

Sabe escrever? Sim Não

Utiliza mediador no dia a dia? Sim Não

Quais são suas preferências de: Brinquedos Alimentos Bebidas Atividades

Utiliza medicamentos? Sim Não

Como se comunica? Fala Gestos Ecolalia Materiais de suporte Outros Caso outros, quais?

Possui algum medo significativo? (Som, formas, animal) Sim Não

Hoje faz algum tipo de terapia ou atividade voltada para o tratamento de autismo? Sim Não Se sim, qual?

Observação:

Trabalha com massa de modelar? Sim Não

Manipula tesoura? (sem ponta) Sim Não

Identifica partes do corpo? Sim Não

Ultrapassa obstáculos? Sim Não

Sobe e desce escada? Sim Não

Consegue abrir e fechar garrafa com tampa de rosca? Sim Não

Encaixa objetos em buracos do mesmo formato? Sim Não

Consegue chutar? Sim Não

Consegue correr? Sim Não

Nome:

CPF:

Sexo: M F

Telefone:

Celular:

Email:

Endereço completo:

CEP:

Nome:

Laboratório:

Psicologia: